BAB I
LANDASAN TEORI
Landassan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis dan surat edaran direktorat jendral pelayanan medik No. HK. 00. 06. 1. 5. 01160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir dasar rekam medis dan pemusnahan rekam medis di rumah sakit.
Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki niklai guna. Untuk itu, dilakukan kegiatan penyisiran dokumen rekam medis, retensi dokumen rekam medis, penilaian nilai guna rekam medis, pengabadian dan pemusnahan formulir-formulir rekam medis.
A. Penyisiran dokumen rekam medis
Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
B. Retensi dokumen rekam medis
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan surat edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam medis. Jadwal rekam medis tersebut sebagai berikut:
| No. | Kelompok | Aktif | In-aktif | ||
| Rawat jalan | Rawat inap | Rawat jalan | Rawat inap | ||
| 1 | Umum | 5 Tahun | 5 Tahun | 2 Tahun | 2 Tahun |
| 2 | Mata | 5 Tahun | 10 Tahun | 2 Tahun | 2 Tahun |
| 3 | Jiwa | 10 Tahun | 5 Tahun | 5 Tahun | 5 Tahun |
| 4 | Orthopaedi | 10 Tahun | 10 Tahun | 2 Tahun | 2 Tahun |
| 5 | Kusta | 15 Tahun | 15 Tahun | 2 Tahun | 2 Tahun |
| 6 | Ketergantungan obat | 15 Tahun | 15 Tahun | 2 Tahun | 2 Tahun |
| 7 | Jantung | 10 Tahun | 10 Tahun | 2 Tahun | 2 Tahun |
| 8 | Paru | 5 Tahun | 10 Tahun | 2 Tahun | 2 Tahun |
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
1. Riset dan edukasi
2. Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum
3. Perkosaan
4. HIV
5. Penyesuaian kelamin
6. Pasien orang asing
7. Kasus adopsi
8. Bayi tabung
9. Cangkok organ
10. Plastik rekontruksi
Secara skematis dapat digambarkan urutan kegiatannya sebagai berikut:
Penyusutan berkas
Diabadikan
Tidak terbaca Tim pemusnah
C. Penilaian nilai guna rekam medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
1. Komite rekam medis sebagai ketua
2. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
3. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang terkait
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:
1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
2. Mempunyai nilai guna:
a. Primer yaitu:
1) Administrasi
2) Hukum
3) Keuangan
4) Iptek
b. Sekunder yaitu:
1) Pembuktian
2) Sejarah
Prosedur penilaian berkas rekam medis
1. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume penyakit
c. Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
d. Identifikasi bayi lahir
e. Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
f. Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir ringkasan masuk keluar)
g. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi:
1) Index
2) Register
3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit
2. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
Resume, Lembar operasi
Identifikasi bayi lahir
Lembar kematian
ketentuan tertentu di lembar rekam medis
Tim retensi dimusnahkan
D. Pengabadian dan pemusnaha rekam medis
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
1. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
3. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.
4. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
