Sehubungan dengan dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir dokumen rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu. Untuk kepentingan penyimpanan, folder dokumen rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. Pada dokumen rekam medis memiliki ‘lidah’ yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika folder disimpan, ‘lidah’ tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis kode warna diantara folder-folder dokumen rekam medis. Penyimpanan dokumen rekam medis bertujuan untuk:
1. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam medis yang disimpan di rak filing.
2. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
3. Mudah pengembaliannya
4. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.
Urutan perakitan formulir rekam medis pada rawat jalan atau gawat darurat yaitu:
1. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan
2. Catatan pelayanan pasien rawat jalan atau gawat darurat
3. Formulir konsultasi
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Informed consent
6. Evaluasi sosial
7. Evaluasi psikologi
8. Data dasar medis
9. Data dasar keperawatan
10. Catatan lanjutan medis
11. Salinan resep
12. Catatan lanjutan keperawatan
Urutan perakitan formulir rekam medis pada rawat inap yaitu:
1. Ringkasan riwayat masuk
2. Surat persetujuan dirawat
3. Formulir perjalanan penyakit atau intruksi atau tindakan atau terapi
4. Daftar pengobatan atau form catatan pemberian obat
5. Garafik S.N.T (observasi)
6. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
7. Resume keluar (hidup/ mati)
8. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
9. Keseimbangan cairan
10. Laporan anasthesi
11. Laporan operasi
12. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
13. Laporan identifikasi bayi lahir
14. Konsultasi
15. Informed consent
16. Salinan resep
17. Sebab kematian
18. Surat pilang paksa
19. Formulir asuhan keperawatan, meliputi:
a. Folmulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan
b. Formulir rencana keperawatan
c. Formulir tindakan keperawatan
d. Folmulir evaluasi keperawatan
e. Formulir perencanaan pulang
A. Penyimpanan
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka cara penyimpanannya dibagi menjadi 3 cara yaitu:
1. Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder. Kelebihan cara ini yaitu:
a. Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
b. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
c. Mengurangi jumlah biaya yang dapat dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
d. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
e. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
f. Mudah menerapkan sistem unit.
Kekurangan sistem sentralisasi ini yaitu:
a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
b. Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam.
c. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam, karena KIUP akan digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang tidak membawa KIB, padahal KIUP tersimpan di TPPRJ.
2. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara dokumen rekam medis rawat jalan, dokumen rekam medis gawat darurat dan rawat inap pada folder tersendiri dan atau ruang atau tempat tersendiri. Kelebihan sistem penyimpanan ini yaitu:
a. Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan sistem penyimpanan ini yaitu:
a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
3. Satelit
Sistem penyimpanan satelit adalah sistem penyimpanan dengan cara menggabungkan sistem sentralisasi dan desentralisasi. Sistem ini hanya berfungsi pada rumah sakit yang sudah menggunakan komputerisasi. Kelebihan menggunakan sistem ini adalah pengambilan dan pencarian data lebih cepat, sedangkan kelemahannya adalah sekuritas data masih dipertanyakan.
Dari ketiga sistem penyimpanan cara sentralisasi lebih baik. Tetapi pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit:
a. Karena terbatasnya tenaga kerja yang terampil.
b. Kemampuan dana rumah sakit.
B. Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran dokumen rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu:
1. Sistem nomor langsung
Sistem penjajaran dengan nomor langsung atau yang disebut Straight numerical filing (SNF) yaitu suatu cara penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.
Kelebihan menggunakan cara ini yaitu:
a. Bila akan mengambil dokumen rekam medis banyak secara berurutan akan lebih mudah.
b. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan menggunakan cara ini yaitu:
a. Petugas harus memperhatikan seluruh angka sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpanan.
b. Terjadi konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar.
c. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan.
2. Sistem penyimpanan angka akhir
Sistem penjajaran dengan angka akhir atau yang disebut Terminal Digit filing (TDF) yaitu suatu penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 section sesuai 2 angka kelompok terakhir dimulai dari section 00, 01, 02 dan seterusnya sampai 99. Kelebihan menggunakan sistem ini yaitu:
a. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke-100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di suatu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
c. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
d. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak dokumen rekam medis.
e. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
f. Jumlah rekam medis utuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
g. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h. Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Kekurangan sistem ini, yaitu:
a. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umunya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
b. Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
3. Sistem angka tengah
Sistem penjajaran dengan angka tengah atau yang disebut Middle Digit Filing (MDF) yaitu suatu sistem penyimpanan dengan mensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Cara menjalankannya sama dengan sistem angka akhir, yang membedakan pengurutannya sistem ini menggunakan 2 angka kelompok tengah. Kelebihan dan kekurangannya sama dengan angka akhir.
Penyimpanan dokumen rekam medis sering terjadi kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya dokumen rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran angka akhir atau angka tengah, dapat diberi kode warna sesuai 2 angka kelompok yang digunakan sebagai penjajaran. Ketentuan warnanya yaitu:
Angka 1 = Ungu
Angka 2 = Kuning
Angka 3 = Hijau tua
Angka 4 = Oranye
Angka 5 = Biru muda
Angka 6 = Coklat
Angka 7 = Kemerahan
Angka 8 = Hijau muda
Angka 9 = Merah
Angka 0 = Biru tua
Warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang bersangkutan. Misalnya pada nomor rekam medis 2 angka kelompok akhir adalah 21 maka, di bawah nomor akan ditempel warna kuning dan ungu.
C. Pengendalian dokumen rekam medis yang telah disimpan.
Dokumen rekam medis yang telah disimpan selalu akan digunakan kembali untuk keprluan pelayanan, pelatihan dan lain-lain. Agar dokumen rekam medis yang keluar dari rak filing tersebut dapat dikendalikan sehingga mudah diketahui keberadaan dan penggunaannya, maka setiap pengambilan dokumen rekam medis harus disisipi tracer.
Tracer atau kartu petunjuk yaitu kartu yang digunakan untuk mengganti dokumen rekam medis yang diambil untuk digunakan berbagai keperluan. Setiap dokumen rekam medis akan diambil, maka pada tracer harus dicatat:
1. Nomor rekam medis dan nama pasien yang bersangkutan
2. Tanggal pengambilan
3. Digunakan oleh siapa
4. Digunakan untuk apa
5. Dan dimana (unit pelayanan apa)
Tracer selain bermanfaat sebagai petunjuk keberadaan dokumen rekam medis, bermanfaat pula untuk menhitung tingkat penggunaan dokumen rekam medis per periode waktu (misalnya perbulan). Cara menghitungnya dengan menggunakan rumus:
Selain tingkat penggunaan dokumen rekam mdis secara umum tersebut, dapat pula dihitung tingkat penggunaan berdasarkan tujuan penggunaan atau unit penggunaan dengan cara yang sama. Tingkat penggunaan dokumen rekam medis tersebut bermanfaat untuk mengukur aktifitas filing yang digunakan untuk perencanaan tenaga dan sarana penyimpanan dokumen rekam medis.
D. Pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis
Sistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu sistem yang bertujuan mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatatan data rekam medis untuk dilengkapi isi datanya perlembar formulir sehingga dapat diketahui dimana dokumen rekam medis tersebut berada dan kapan diserahkan serta kapan dikembalikan ke asembling lagi.
Pengendalian tersebut diawali dengan kegiatan penelitian isi data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis yang telah diserahkan ke unit rekam medis. Ketidaklengkapan isi tersebut dicatat pada kartu kendali dan kertas kecil.
